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記入には半角カナ文字はご使用にならないで下さい。

資料請求を希望する方はアンケート項目Q7にて”詳細資料を希望”を チェックして下さい。
お客様にご入力頂きました情報は、詳細資料の送付、及び製品開発等に利用させて頂くことがございます。


フリガナ  
氏名  
勤務先住所   郵便番号 
都道府県 
市町村名/番地
勤務先名  
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役職  
電話番号   (半角英数で入力して下さい)
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Q1
今までに防爆形カメラをお取り扱いになったことがありますか?
(もしくは現在お取り扱いになっていますか?)
Q2
※Q1を”はい”とお答えの方
どこのメーカーの防爆形カメラをお取り扱いになりましたか?
Q3
※Q1を”はい”とお答えの方
どのような分野にお使いですか?
Q4
今後監視用に検討されたいとお考えですか?
Q5
※Q4を”はい”とお答えの方
導入時期はいつとお考えでしょうか?
Q6
どんな点に関心を持たれましたか?(複数選択可)
  防爆性能   価格   気密性  サイズ
  耐腐食性   その他 
Q7
資料請求について
資料請求対象機種

  詳細資料を請求   担当者の訪問を希望
  その他 
Q8
このホームページを何でお知りになりましたか?
Q9
ご質問・ご意見・ご感想をお聞かせ下さい。

       
本件に関するお問い合わせ
オリエント ブレイン(株)
エンジニアリング部 赤司、田原

メール skyblue@orientbrains.com
Fax 東京 03-3551-5217
Fax 大阪  06-6386-8249
 




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